Menštruácia už nie je považovaná za tabu tému, a to nielen v ženských kruhoch. Nanešťastie sa so ženským cyklom často spája problém, s ktorým sa potýkajú predovšetkým mladé športovkyne. Mnoho z nich aj verejne priznáva, že počas svojej kariéry “stratili” menštruáciu. Kde sa menštruácia "stratí"? A je naozaj potrebné ju mať? Ako sa vymaniť z rôznych ďalších problémov?
Disclaimer
Prostredníctvom nasledujúcej série článkov chceme upozorniť, že nemať menštruačný cyklus nie je vôbec také bezproblémové, ako sa môže na prvý pohľad zdať a spájajú sa s tým viaceré negatíva. Určite sa nestaváme do úlohy lekárov-špecialistov, prípadne iných odborníkov, ktorí sa profesionálne venujú tejto problematike. Našou snahou je poskytnúť širokej verejnosti bližšie informácie o možnej príčine, ktorá však nie je exkluzívna pre riešenie straty menštruácie. Tieto informácie v žiadnom prípade nahrádzajú odbornú pomoc špecialistu.
⚡ Čo je to tá energetická dostupnosť (EA)?
V prvom rade vás musíme zoznámiť s pojmom energetickej dostupnosti (z anglického Energy Availability, skratka EA), ktorý budeme často spomínať. Je to koncept, ktorý pred takmer 30 rokmi priniesla Dr. Anne Loucksová, priekopníčka vo výskume ženskej atletickej triády. Pojem EA sa vzťahuje k tomu, či máme dostatok energie na udržanie energetických nárokov vyplývajúcich nielen zo športovania (beh, bicyklovanie, posilňovanie atď.), ale aj pre normálne a plnohodnotné fyziologické fungovanie tela. Pod tým si môžeme predstaviť všeobecne rast (tela, vlasov či nechtov), imunitu, pohyb, termoreguláciu ale aj mozgovú činnosť. V neposlednom rade tu spadajú taktiež reprodukčné funkcie, teda menštruačný cyklus.
Čo znamená dostatok energie? Konkrétne hovoríme o množstve energie, ktorá zostáva k dispozícii pre udržanie spomenutých funkcií v pomere k beztukovej telesnej hmote (tzv. free fat mass, skratka FFM). Do tohto výpočtu sa však nezahŕňa výdaj energie bežnej dennej fyzickej aktivity (NEAT).
Ako vyzerá konkrétny výpočet energetickej dostupnosti?
Už pri základnom výpočte tejto hodnoty ťa môže zaujať, prečo berieme do úvahy iba našu hmotnosť bez tuku a prečo nezohľadňujeme NEAT, ale iba priamu športovú aktivitu (TEA). Telesná hmotnosť bez tuku totiž odráža metabolicky najaktívnejšie tkanivá v tele (svaly, orgány a aj kosti), ktoré spotrebujú aj najviac kalórií. Tréning, respektíve cielené športovanie, zase zvyšuje množstvo energie vynaloženej na pohyb (vo vytrvalostných športoch môže ísť o dvojnásobok či štvornásobok). Preto je z pohľadu športovej fyziologie energetická dostupnosť definovaná ako príjem energie zo stravy mínus výdaj energie vynaloženej na cvičenie (EA = EI – EEE).
Práve toto zostávajúce množstvo energie prijatej zo stravy (po odpočítaní energie spotrebovanej tréningom) predstavuje množstvo pre všetky ostatné spomenuté metabolické procesy. (Loucks a kol., 2011).
Niektorí autori správne poukazujú na fakt, že NEAT sa môže sa líšiť až v rozmedzí 2000 kcal deň, v prípade, že porovnávame dve dospelé osoby s podobnou veľkosťou tela, LBM, vekom a pohlavím. Aj preto by mal byť energetický výdaj mimo plánovaného športového tréningu, teda spomínaný NEAT, zahrnutý do výpočtu EA. To platí predovšetkým u vysoko aktívnych ľudí.
🔋 Aká EA je dostatočná?
Za posledných 30 rokov výskumu vedci dospeli k určitej fixnej hodnote energetickej dostupnosti, ktorá sa zdá rozhodujúcou. Ide o úroveň 30 kalórií na 1 kg beztukovej telesnej hmoty (30 kcal/kg FFM). Jednoducho povedané, ak od energetického príjmu odrátaš energetický výdaj a vydelíš to FFM, tak všetko nad touto úrovňou,by malo byť “safe”. Je to tak naozaj aj v praxi?
Nedávne dôkazy naznačujú, že hranica tridsiatich kalórií amenoreu u všetkých žien (Lieberman a kol., 2018; Williams a kol., 2015). Jednoducho preto, že niektoré ženy vykazujú symptómy chýbajúcej menštruácie? aj nad hodnotou 30 kcal/kg FFM/deň.. Ako pri všetkom, ani tu sa nemôžeme striktne oprieť iba o jedno konkrétne číslo a musíme ho skôr vnímať ako určitý rozsah, ktorý je individuálny.
💡 Pozadie vzniku hodnoty EA
Celkový koncept, ale aj matematická definícia EA, je odvodený z laboratórnych výskumov a postrehov profesorky Anne Loucksovej. Kľúčové určenie EA zahŕňalo laboratórne štúdie zdravých neaktívnych žien, ktoré mali normálny cyklus (eumenoreu) a zároveň stabilnú hmotnosť. V štúdii manipulovali s ich energetickým príjmom a/alebo energetickým výdajom tak, aby boli tieto ženy vystavené štvordňovým obdobiam EA, s jej primeranou (45 kcal/kg LBM-/deň) respektíve nízkou (10 kcal kg LBM-/deň) úrovňou. Bez ohľadu na zdroj vzniku nízkej EA (cvičením alebo diétovaním) sa preukázalo narušenie hormonálnych profilov.
Aj v ďalších laboratórnych štúdiách medzi podobnými ženskými skupinami skúmali účinky rôznych úrovní EA na zdravie žien. V tejto súvislosti bola primeraná EA (45 kcal/kg FFM/deň) spojená s udržiavaním zdravia a hmotnosti (Hilton & Loucks, 2000; Ihle & Loucks, 2004; Loucks & Heath , 1994; Loucks a kol., 1998; Loucks & Thuma, 2003).
Medzitým sa preukázalo že už päť dní s nízkou EA (30 kcal/kg FFM/deň) znižuje hladiny glukózy v krvi, zvyšuje hladinu kortizolu v krvi, potláča normálne krvné koncentrácie alebo pulzatilitu (amplitúdu a frekvenciu kolísania koncentrácií) metabolických hormónov (napr. inzulínu, IGF-1, leptínu, trijódtyronínu a reprodukčných hormónov = estradiolu, hormónu uvoľňujúceho gonadotropín, luteinizačného hormónu, a narúša normálne hodnoty markerov kostného obratu = redukuje osteokalcín a karboxy-terminálny propeptid prokolagénu typu I, či zvyšuje hladinu N-telopeptidu v moči) (Ihle & Loucks, 2004; Loucks & Thuma, 2003). Ak je nízka EA udržiavaná u ženy chronicky, môže tak viesť k oligomenorei alebo funkčnej hypotalamickej amenorei (Cumming & Cumming, 2001; Loucks & Thuma, 2003).
⚖️ Rozdiel medzi energetickou rovnováhou a EA
Rozdiel medzi stavom energetickej rovnováhy (tzv. maintenance) a adekvátnou úrovňou EA nám napovie, ako teda byť “safe”. Až také jednoduché to zrejme nebude, keďže na jednej strane síce môžete byť v energetickej rovnováhe, udržiavať si stabilnú telesnú hmotnosť a zároveň byť v stave „relatívneho nedostatku energie“ (tzv. RED) respektíve nízkej EA. Ako je to možné?
Energetická rovnováha predstavuje rozdiel medzi celkovým príjmom kalórií a denným energetickým výdajom (TDEE), zatiaľ čo EA je rozdiel medzi príjmom energie zo stravy a výdajom energie pri cvičení (EEE). To znamená, že energetická rovnováha sa môže meniť v závislosti od metabolických adaptácii vyplývajúcich z nízkej EA. Totižto reprodukčné a metabolické funkcie môžu byť znížené tak, aby sa v tele udržiavala energetická rovnováha. Inak povedané, myslíte si,že jete dosť, veď váha neklesá, no pre “vyliečenie” menštruačného cyklu to nestačí.
.jpg)
👩 Triáda športovkýň a RED-S – vtedy a dnes
Triáda sportovkýň (Female Athlete Triad) je koncept, ktorý predstavila Dr. Anne Loucks v roku 1992. Táto triáda sa definovala ako kombinácia poruchy príjmu potravy a nepravidelného menštruačného cyklu, ktorá skôr či neskôr vedie k zníženiu hustoty kostí. Postupom času sa definícia upravila a táto triáda je vnímaná najmä ako vzťah medzi troma vzájomne prepojenými komponentmi: energetická dostupnosť, menštruačný cyklus a zdravie kostí.
V širšom význame ide o dysfunkcie, ktoré sa môžu vyskytnúť v dôsledku nízkej dostupnosti energie (u mužov alebo žien v športe) a dnes sa súhrnne nazývajú relatívny energetický nedostatok v športe alebo skratkou RED-S (Relative Energy Deficiency in Sport).
Ako je vidieť na obrázku vyššie, problematika RED-s sa netýka výlučne iba žien a iba porúch menštruačného cyklu. Zahŕňa totiž sebe širokú paletu problémov, s ktorými sa potýkajú dnešní športovci a športovkyne. Predovšetkým ide o tých, ktorí sa venujú vytrvalostným a estetickým športom.
🚩 Riziká, ktoré prináša nízka energetická dostupnosť
Naše telo je úžasné, a preto sa dokáže adaptovať na všemožné situácie tak, aby sme dokázali fungovať čo najdlhšie. Platí to aj v tomto prípade. V situácii, kde sa ženy diétovaním alebo vysokou intenzitou športovania dostanú do stavu nízkej EA, ich telo začne priorizovať dôležitejšie funkcie (mozgová a srdcová činnosť) pred menej dôležitými (rast, imunita či menštruačný cyklus). Jednoducho telo uprednostňuje to, čo je nevyhnutné na prežitie v krátkodobom horizonte a tomu potom priradí aj najviac energie, ktorá ešte k dispozícií ostáva.
Ako sme spomínali, vyššia miera porúch menštruačného cyklu sa tradične vyskytuje v športoch s veľkými dôrazom na estetiku alebo nízku telesnú hmotnosť a štíhlosť. Tieto športy sú na jednej strane spojené s radikálnymi diétami a na tej druhej s enormným tréningovým nasadením. Ženy tak postupne prechádzajú od normálneho cyklu do defektu luteálnej fázy cez anovuláciu, potenciálne cez oligomenoreu (menštruácia sa vyskytuje menej často) až po samotnú amenoreu.
V tomto bode následne dochádza k spomaleniu resp. narušeniu vylučovania niektorých dôležitých hormónov ako je luteinizačný hormón LH či hormón štítnej žľazy T3. Ak nefunguje hormón T3, nebude správne fungovať ani rada fyziologických procesov, vrátane metabolismu (znížený o 17-20 %), regulácie telesnej teploty (už vieš, prečo ti je stále zima?), rastu či vývoja.
Keď sa teda začnú meniť hodnoty LH, nastávajú vážne problémy. Pri amenorei klesá v ženskom tele estrogén na hodnotu asi 33 % normálnej hladiny a progesterón na zhruba 10 % normálnej hladiny. Postupne sa tiež stratia sa prirodzené cyklické zmeny. Uvoľňovanie LH a FSH (folikuly stimulujúceho hormónu), tiež zmizne tak, že folikul nikdy nedozrieva alebo sa neimplantuje, žlté teliesko sa nevyvíja a neexistuje tak žiadna maternicová výstelka, ktorá sa má vylúčiť (z toho dôvodu nedochádza ku krvácaniu).
Okrem menštruačnej dysfunkcie predstavuje významný negatívny dopad aj znížená kostná hustota (skratka BMD). Najvyššia miera hustoty kostí, ktorú žena dosiahne v mladosti (medzi dospievaním a 30. rokom), je obrovským determinantom jej budúceho rizika pre osteoporózu. Rozvoj amenorey znamená, že BMD nielenže nebude zvyšovať,v kritických obdobiach života ženy, ale dokonca sa bude aj aktívne strácať. Žena s amenoreou môže stratiť 2-5 % BMD za rok, a to v situácií kedy by ju mala práve skôr zvyšovať o 2-3 % .Výsledkom je, že žena s dlhodobou amenoreou skončí o 4-8 % nižšie, ako by mala byť!
Nízka energetická dostupnosť ovplyvní aj ďalšie hormóny a látky ako inzulín, IGF-1, rastový hormón a leptín. Asi sa dovtípite, že veru nie tým pozitívnym smerom. A ešte ako nepekný bonus pre všetky cvičiace ženy odozva kortizolu na cvičenie je zvýšená o 50 % a dochádza tak aj k chronickému zvýšeniu ghrelínu. Žiť v strese z nárastu hmotnosti spolu s ustavičným pocitom hladu určite nie je to, po čom ženy túžia! Samozrejme, netreba zabudnúť ani na ďalšie negatívne dopady na športový výkon. A s ďalšími dôsledkami by sme mohli pokračovať pomaly donekonečna. No už tieto informácie by mohli stačiť pre predstavu, prečo nie je v pohode nemať cyklus a je to potrebné riešiť.
👶 Vplyv reprodukčného veku a percenta telesného tuku
Reprodukčný systém u niektorých žien je robustnejší ako u iných a aj napriek extrémnym podmienkam ich cyklus zostáva zachovaný. Odhliadnuc od tejto genetickej predispozície vieme identifikovať jeden faktor, ktorý má významný vplyv na stratu cyklu. Ide o reprodukčný, respektíve gynekologický vek. Na rozdiel od biologického (dĺžka života), reprodukčný vek predstavuje počet rokov od prvej menštruácie. Ak žena začne menštruovať v pätnástich rokoch a teraz má dvadsaťpäť, jej reprodukčný vek je desať rokov. Z výskumov prof. Loucksovej sa ukazuje, že vplyv nízkej EA na pulzatilitu LH sa po dosiahnutí reprodukčného veku 14 rokov u žien stráca. Teda typicky mladšie športovkyne sú vystavené vyššiemu riziku straty menštruácie ako tie staršie.
To však neznamená, že ženy vo vyššom reprodukčnom veku nemôžu trpieť amenoreou, najmä ak sa bavíme o štíhlejších ženách (<23 % BF). Ženy v Louckovej štúdii mali 26% telesného tuku, čo mohlo prispieť k minimálnej pozorovanej zmene pulzatility LH. A tu sa dostávame k súvislosti s faktorom BMI, respektíve aktuálnym množstvom telesného tuku.
Reprodukčne zrelá žena s percentom telesného tuku ≤ 25 %, ktorá sa pokúša schudnúť/zredukovať telesný tuk ešte viac (často aj na extrémnu úroveň), je stále vystavená riziku dysfunkcie menštruačného cyklu v porovnaní s ostatnými ženami, ktoré majú vyšší podiel telesného tuku (nad 25 %). A ako sme si už vyššie spomínali, neznamená to, že menej štíhle ženy nemôžu trpieť amenoreou. Znamená to iba nižšie riziko výskytu dysfunkcie. V prípade obéznych žien (nad 35 % BF) bude práve naopak príčinou hormonálnych zmien (vrátane PCOS) skôr vysoká nadváha, ako nízka energetická dostupnosť. Jednoducho, v ich prípade môže byť tvrdší deficit v prospech zlepšenia fertility, keďže rýchlejšia redukcia tuku rovná sa zlepšenie hormonálneho profilu.
Zhrnutie
#1
Primárnym faktorom, ktorý spôsobuje dysfunkciu menštruačného cyklu je chronicky nízka až kritická úroveň dostupnosti energie (EA), pod ktorou začínajú problémy.
#2
Genetika, percento telesného tuku ako aj reprodukčný vek ženy hrajú tiež úlohu v rámci EA. Reprodukčný vek vysvetľuje, prečo sú problémy u mladších žien pravdepodobnejšie ako u tých starších. Množstvo telesného tuku zase napovedá, ktorá kategória žien bude vo väčšom ohrození počas diétovania.
#3
Samotná diéta je definovaná ako stav s nízkym EA, aj keď popri tom žena nevykonáva cvičenie. Väčší deficit predpovedá vyššiu pravdepodobnosť dysfunkcie menštruačného cyklu, hoci priama úmernosť so stupňom závažnosti dysfunkcie nie vždy plne koreluje.
#4
Cvičenie môže mať svoj vlastný nezávislý vplyv., Ak sa jeho excesívne množstvo uskutoční bez dostatočného času na adaptáciu (tzv. build-up time), v kombinácií s kalorickým deficitom (t.j. dietovaním), sa tento efekt ďalej znásobuje.
#5
Chronicky nízka EA, je príčinou, ktorá nakoniec vedie k tomu, že žena od normálneho cyklu prechádza do poruchy luteálnej fázy, následne po anovuláciu a až po oligomenoreu respektíve po úplnú amenoreu.
Záverečný odkaz
Je čas sa zastaviť a poriadne sa nad sebou zamyslieť, či udržiavanie určitej úrovne štíhlosti alebo telesnej hmotnosti – a následne obmedzený príjem energie – má za následok stratu alebo nepravidelnosť menštruačného cyklu. Neustále zameranie svojej pozornosti na jedlo, častejšia chorľavosť, horšia nálada, neschopnosť zvýšiť výkonnosť, strata libida alebo reprodukčný profil hormónov mimo referenčného rámca sú dôvody, ktoré by nemali ostať bez riešenia.
Zrejme bude potrebné urobiť presne to, čo si žena v danom momente nechce pripustiť, a to zvýšiť svoj kalorický príjem a áno, jednoducho pribrať. Zároveň si asi treba zvážiť, či z dlhodobého hľadiska naozaj nebude lepšie udržať hoci aj vyššiu telesnú hmotnosť v prospech lepšieho zdravia. Postupne, sa k tomu určite pridá aj lepší pocit zo seba a pokojnejší mindset.
